اگر شما یا یکی از نزدیکانتان به افتادگی دریچه میترال مبتلا هستید و قصد انجام جراحی بینی، چه به منظور زیبایی و چه درمانی، را دارید، احتمالاً سوالات زیادی در ذهن شما شکل گرفته است. آیا این عمل برای شما ایمن است؟ چه ملاحظات خاصی باید در نظر گرفته شود؟ پاسخ کوتاه این است که بله، در بسیاری از موارد، افراد مبتلا به افتادگی دریچه میترال می‌توانند جراحی بینی انجام دهند، اما این تصمیم نیازمند بررسی دقیق و همکاری تیمی از متخصصان است. متخصص جراحی بینی مسئول انجام خود عمل است، اما متخصص قلب و عروق و متخصص بیهوشی نیز نقش حیاتی در ارزیابی سلامت قلبی شما و برنامه‌ریزی ایمن برای جراحی ایفا می‌کنند. این مطلب به شما کمک می‌کند تا درک بهتری از این شرایط و فرآیند تصمیم‌گیری پیدا کنید، اما به یاد داشته باشید که برای دریافت اطلاعات دقیق و متناسب با شرایط فردی خود و تصمیم‌گیری نهایی، مشورت با پزشکان متخصص ضروری است. برای مشاهده لیستی از بهترین دکترهای جراح بینی و اطلاعات بیشتر درباره این پزشکان (که می‌تواند جراح گوش، حلق و بینی یا جراح پلاستیک باشد) به پیوند تارنمای درج شده مراجعه کنید.
افتادگی دریچه میترال چیست و چرا برای جراحی بینی اهمیت دارد؟
افتادگی دریچه میترال (MVP) یک بیماری قلبی نسبتاً شایع است که تقریباً ۱ تا ۳ درصد جمعیت عمومی را تحت تأثیر قرار می‌دهد، هرچند برخی منابع شیوع بالاتری، حتی تا ۱۸-۲۰ درصد را نیز گزارش کرده‌اند. در این وضعیت، یک یا هر دو لَت (فلپ) دریچه میترال – دریچه‌ای که بین دهلیز چپ و بطن چپ قلب قرار دارد – در هنگام انقباض قلب (سیستول) به طور غیرطبیعی به داخل دهلیز چپ برجسته می‌شوند. این حالت، که گاهی با نام‌های دیگری مانند سندرم بارلو یا بیماری میکزوماتوز دریچه میترال نیز شناخته می‌شود، می‌تواند منجر به نارسایی دریچه میترال (MR) گردد. در نارسایی میترال، خون به جای حرکت کامل به سمت جلو، مقداری به داخل دهلیز چپ پس می‌زند. علت اصلی این مشکل، اغلب دژنراسیون میکزوماتوز است که به تغییر و ضعف بافت همبند دریچه اشاره دارد.
نکته جالب توجه این است که اگرچه افتادگی دریچه میترال در زنان شیوع بیشتری دارد، اما مردان مبتلا به این عارضه، بیشتر در معرض خطر ابتلا به نوع شدید نارسایی میترال قرار دارند. درک این بیماری برای تیم جراحی بینی، به‌ویژه متخصص بیهوشی و جراح بینی، مهم است، زیرا وضعیت قلبی بیمار می‌تواند بر نحوه پاسخ بدن به استرس جراحی و داروهای بیهوشی تأثیر بگذارد و نیازمند ملاحظات خاصی برای تضمین سلامت بیمار است.
جراحی بینی فراتر از زیبایی در بیماران با افتادگی دریچه میترال
بسیاری از جراحی‌های بینی، که توسط جراح بینی انجام می‌شوند، اهدافی فراتر از جنبه‌های زیبایی دارند. این مداخلات می‌توانند با مقاصد درمانی، مانند اصلاح انحراف تیغه بینی یا برداشتن پولیپ‌ها، به منظور بهبود عملکرد تنفسی صورت پذیرند. اقدام به چنین عملی، چه درمانی و چه زیبایی، برای افرادی که بیماری قلبی زمینه‌ای مانند افتادگی دریچه میترال دارند، با پیچیدگی‌ها و ملاحظات ویژه‌ای همراه است.
جراحی بینی به خودی خود عموماً یک عمل کم‌خطر محسوب می‌شود (با احتمال بروز حوادث قلبی-عروقی عمده یا MACE کمتر از ۱٪). با این حال، وضعیت قلبی بیمار، به‌ویژه وجود افتادگی دریچه میترال، می‌تواند این ریسک را تا حدی، معمولاً تا سطح متوسط، افزایش دهد. درک صحیح از تعامل این عارضه قلبی با فرآیند جراحی و بیهوشی برای تضمین سلامت بیمار و دستیابی به نتیجه مطلوب از عمل، اهمیتی اساسی دارد.
آیا عمل بینی با وجود افتادگی دریچه میترال برای شما امکان‌پذیر است؟
امکان‌پذیری انجام جراحی بینی در بیماران مبتلا به افتادگی دریچه میترال، مستقیماً به وضعیت و شدت بیماری قلبی آن‌ها وابسته است. اگر افتادگی دریچه میترال خفیف باشد، بیمار علائم بالینی خاصی نداشته باشد و نارسایی قابل توجهی در دریچه میترال مشاهده نشود، انجام جراحی بینی توسط جراح بینی معمولاً با مانع جدی روبرو نیست. با این حال، تصمیم نهایی همواره نیازمند بررسی دقیق و جامع شرایط فردی بیمار توسط تیم پزشکی است.
گام اولیه: شفافیت با تیم پزشکی اولین و مهم‌ترین گام برای شما، در میان گذاشتن کامل و شفاف سابقه پزشکی‌تان با تیم درمانی است. این تیم شامل جراح بینی (متخصص گوش، حلق و بینی یا جراح پلاستیک)، متخصص بیهوشی، و متخصص قلب و عروق می‌باشد. جزئیات مربوط به بیماری قلبی، به‌ویژه افتادگی دریچه میترال، و هرگونه علائم مرتبط نظیر تپش قلب، خستگی غیرمعمول، یا تنگی نفس باید به دقت اطلاع داده شود.
شرایط پیچیده‌تر در شرایطی که افتادگی دریچه میترال شدید باشد، با نارسایی قابل توجهی در دریچه همراه باشد، یا بیمار دارای علائم قلبی کنترل‌نشده باشد، ریسک انجام جراحی افزایش می‌یابد. در این موارد، تیم پزشکی ممکن است تصمیم به تعویق عمل تا زمان پایدار شدن وضعیت قلبی بیمار بگیرد یا حتی روش‌های غیرجراحی را به عنوان جایگزین مناسب‌تر توصیه نماید. در تمام این مراحل، اولویت مطلق با حفظ سلامت و ایمنی بیمار است.
ارزیابی ریسک جراحی بینی در مبتلایان به MVP
تصمیم‌گیری برای انجام جراحی غیرقلبی (مانند جراحی بینی) در بیمارانی که بیماری دریچه‌ای قلب مانند افتادگی دریچه میترال دارند، بر اساس دستورالعمل‌های انجمن‌های معتبر قلب مانند انجمن قلب آمریکا (AHA)، کالج کاردیولوژی آمریکا (ACC) و انجمن کاردیولوژی اروپا (ESC) صورت می‌گیرد.
برای بیمارانی که دچار نارسایی شدید میترال هستند (که افتادگی دریچه میترال علت شایع آن است) و همزمان اختلال در عملکرد بطن چپ قلب دارند (مثلاً کسر تخلیه‌ای بطن چپ یا LVEF کمتر از ۶۰٪ یا قطر انتهای سیستولی بطن چپ یا LVESD بیشتر یا مساوی ۴۰-۴۵ میلی‌متر)، یا دچار فیبریلاسیون دهلیزی (نوعی ضربان نامنظم قلب) جدید شده‌اند یا فشار خون ریوی قابل توجهی دارند، ممکن است متخصص قلب توصیه کند که ابتدا مداخله‌ای برای اصلاح دریچه (از طریق جراحی یا روش‌های کمتر تهاجمی مانند ترانس‌کاتتر) انجام شود، پیش از آنکه بیمار تحت جراحی غیرقلبی با خطر متوسط یا بالا (مانند برخی جراحی‌های بینی پیچیده) قرار گیرد.
چه زمانی جراحی بینی برای افراد با افتادگی دریچه میترال ممنوع است؟
با وجود تمایل بیمار به انجام جراحی بینی، چه برای زیبایی و چه برای بهبود تنفس، و حتی با حضور یک جراح بینی ماهر، برخی شرایط قلبی فعال و کنترل‌نشده می‌توانند انجام این عمل انتخابی را مطلقاً ممنوع کنند. این شرایط شامل سکته قلبی اخیر (معمولاً در کمتر از ۳۰ روز گذشته)، آنژین ناپایدار (درد قفسه سینه قلبی که جدید بوده یا شدت یافته)، نارسایی قلبی جبران‌نشده که علائم واضحی دارد، بیماری دریچه‌ای شدید همراه با علائم بارز، و آریتمی‌های قلبی (ضربان نامنظم قلب) است که تحت کنترل درمانی قرار نگرفته‌اند. وجود هر یک از این موارد، ریسک جراحی و بیهوشی را به میزان غیرقابل قبولی افزایش می‌دهد و سلامت بیمار را در اولویت قرار می‌دهد.
علاوه بر شرایط مطلق منع جراحی، توانایی عملکردی کلی بیمار نیز در ارزیابی ریسک جراحی بینی برای فرد مبتلا به افتادگی دریچه میترال نقش مهمی دارد. این توانایی، که اغلب با واحدی به نام معادل متابولیک یا METs سنجیده می‌شود، نشان‌دهنده ظرفیت فرد برای انجام فعالیت‌های فیزیکی است. متخصص قلب و متخصص بیهوشی از این شاخص برای تخمین بهتر چگونگی پاسخ بدن بیمار به استرس ناشی از جراحی و بیهوشی استفاده می‌کنند و آن را در برنامه‌ریزی کلی لحاظ می‌نمایند.
افتادگی دریچه میترال عمدتاً ناشی از فرآیندی به نام دژنراسیون میکزوماتوز است که در آن بافت همبند لت‌های دریچه، به‌ویژه اجزای کلاژن و الاستین، دچار تغییر و ضعف ساختاری می‌شوند. این تغییرات منجر به ضخیم‌شدگی و کشیدگی بیش از حد لت‌ها و طناب‌های نگهدارنده‌شان می‌گردد. عوامل ژنتیکی، با شناسایی ژن‌هایی نظیر FLNA و DCHS1 و مناطق کروموزومی مرتبط، نقش قابل توجهی در بروز این بیماری ایفا می‌کنند. همچنین، اختلالات ارثی بافت همبند، مانند سندرم مارفان، می‌توانند زمینه‌ساز افتادگی دریچه میترال شوند. سایر عوامل خطرزا شامل سابقه بیماری قلبی روماتیسمی، انحراف ستون فقرات (اسکولیوز)، بیماری گریوز (نوعی پرکاری تیروئید) و افزایش سن هستند، به طوری که بروز علائم جدی‌تر این عارضه در مردان بالای ۵۰ سال شیوع بیشتری دارد. درک این عوامل توسط تیم پزشکی، از جمله جراح بینی، به شناخت بهتر ماهیت مشکل دریچه‌ای بیمار کمک می‌کند.
بسیاری از افراد مبتلا به افتادگی دریچه میترال، به‌خصوص اگر بیماری خفیف و بدون نارسایی (برگشت خون) قابل توجهی در دریچه باشد، ممکن است هیچ‌گونه علامت بالینی خاصی را تجربه نکنند. اما در صورت بروز، شایع‌ترین نشانه‌ها شامل تپش قلب یا احساس ضربان نامنظم، سرگیجه به‌ویژه هنگام تغییر وضعیت ناگهانی از نشسته به ایستاده، تنگی نفس که اغلب با فعالیت یا حتی دراز کشیدن تشدید می‌شود، خستگی مزمن و بدون دلیل واضح، و درد قفسه سینه با ماهیتی غیرمعمول (متفاوت از درد قلبی کلاسیک ناشی از تنگی عروق کرونر) می‌باشد. یکی از چالش‌ها در ارزیابی این بیماران، به‌ویژه پیش از اقداماتی مانند جراحی بینی، عدم تطابق همیشگی بین شدت علائم گزارش‌شده توسط فرد و شدت واقعی آسیب دریچه‌ای است که در بررسی‌های تشخیصی مشاهده می‌شود.
تشخیص قطعی افتادگی دریچه میترال
فرآیند تشخیص افتادگی دریچه میترال معمولاً با مراجعه به پزشک، اغلب متخصص قلب و عروق، و ارائه شرح حال دقیق توسط بیمار آغاز می‌شود. سپس پزشک معاینه فیزیکی کاملی انجام می‌دهد که در طی آن، شنیدن صداهای قلبی خاصی مانند “کلیک” در میانه انقباض قلب (میدسیستولیک) یا در صورت وجود نارسایی میترال، شنیدن “سوفل” یا “مورمور” در انتهای دوره انقباض (لت سیستولیک)، می‌تواند شک اولیه به این بیماری را تقویت کند.
اکوکاردیوگرافی به عنوان استاندارد طلایی و روش قطعی برای تشخیص و ارزیابی شدت افتادگی دریچه میترال شناخته می‌شود. این روش تصویربرداری که معمولاً از روی قفسه سینه (اکوکاردیوگرافی ترانس‌توراسیک یا TTE) انجام می‌شود و در موارد خاص ممکن است نیاز به انجام آن از طریق مری (اکوکاردیوگرافی ترانس‌ازوفاژیال یا TEE) باشد، جزئیات دقیقی از ساختار لت‌های دریچه، وجود تغییرات میکزوماتوز، شدت و جهت جریان برگشتی خون (نارسایی میترال یا MR)، ابعاد حفرات قلب و عملکرد کلی بطن چپ (مانند کسر تخلیه‌ای یا LVEF) را در اختیار متخصص قلب قرار می‌دهد. این اطلاعات برای برنامه‌ریزی ایمن جراحی بینی توسط جراح بینی و متخصص بیهوشی بسیار حیاتی است.
علاوه بر اکوکاردیوگرافی، الکتروکاردیوگرام (ECG یا همان نوار قلب) نیز اغلب انجام می‌شود و می‌تواند در تشخیص آریتمی‌های قلبی همراه با افتادگی دریچه میترال مفید باشد. متخصص بیهوشی معمولاً درخواست یک نوار قلب جدید (ترجیحاً طی یک هفته قبل از تاریخ برنامه‌ریزی شده برای جراحی بینی) را دارد تا ریتم پایه قلب بیمار، وجود یا عدم وجود آریتمی‌های زمینه‌ای، شواهد احتمالی از کاهش خون‌رسانی به عضله قلب (ایسکمی) یا سکته قلبی قبلی، و علائم ضخیم‌شدگی بطن‌ها (هیپرتروفی) بررسی شود. در موارد پیچیده‌تر یا برای ارزیابی دقیق‌تر ساختار قلب و شناسایی بافت فیبروز (اسکار) در عضله قلب، ممکن است از تصویربرداری تشدید مغناطیسی قلب (Cardiac MRI) نیز استفاده گردد.
چرا انجام آزمایشان و تشخیص قطعی میترال قبل از عمل بینی بسیار مهم است؟
اهمیت بالینی افتادگی دریچه میترال (MVP)، به‌ویژه هنگامی که فرد برای یک عمل انتخابی مانند جراحی بینی برنامه‌ریزی می‌کند، عمدتاً به شدت نارسایی میترال (MR یا برگشت خون از بطن به دهلیز) و علائم بالینی ناشی از آن بستگی دارد. نارسایی شدید و مزمن میترال، اگر به درستی مدیریت نشود، می‌تواند منجر به عوارض قابل توجهی برای قلب گردد؛ این عوارض شامل بزرگ شدن تدریجی حفرات قلبی (به‌خصوص دهلیز و بطن چپ)، کاهش پیشرونده توانایی انقباضی بطن چپ (کسر تخلیه‌ای یا LVEF)، بروز فیبریلاسیون دهلیزی (نوعی ضربان بسیار نامنظم که خطر تشکیل لخته و سکته مغزی را افزایش می‌دهد) و در نهایت، نارسایی قلبی می‌شود. هدف اصلی از ارزیابی‌های دقیق قلبی که پیش از هرگونه جراحی، از جمله جراحی بینی توسط جراح بینی، انجام می‌شود، پیش‌بینی و کاهش احتمال بروز چنین مشکلاتی است.
هرچند بسیاری از افراد مبتلا به افتادگی دریچه میترال زندگی طبیعی و بدون عارضه خاصی را تجربه می‌کنند، این وضعیت به‌ویژه اگر با نارسایی قابل توجه میترال یا سایر عوامل خطر قلبی همراه باشد، می‌تواند با پیامدهای جدی همراه شود. شایع‌ترین مشکلی که در این بیماران دیده می‌شود، پیشرفت تدریجی خود نارسایی دریچه میترال است. سایر عوارض محتمل عبارتند از انواع مختلف آریتمی‌های قلبی (ضربان‌های نامنظم مانند فیبریلاسیون دهلیزی یا آریتمی‌های بطنی که در موارد نادر می‌توانند خطرناک باشند)، افزایش استعداد ابتلا به اندوکاردیت عفونی (عفونت لایه داخلی قلب و دریچه‌ها)، بروز یا تشدید علائم نارسایی قلبی، و افزایش خطر سکته مغزی به دلیل احتمال تشکیل لخته خون در حفرات قلبی.
جراح بینی ممکن است عمل رینوپلاستی را به روش بسته (که در آن تمامی برش‌ها در داخل بینی ایجاد شده و اسکار خارجی قابل مشاهده‌ای باقی نمی‌ماند) یا به روش باز (که علاوه بر برش‌های داخلی، یک برش کوچک خارجی نیز در ناحیه کلوملا، یعنی پوست بین سوراخ‌های بینی، داده می‌شود تا جراح دید و دسترسی بهتری به ساختارهای داخلی بینی داشته باشد) انجام دهد. طی عمل، استفاده از تکنیک‌های مختلفی مانند پیوند غضروف (که از تیغه بینی خود بیمار، گوش یا حتی دنده او تهیه می‌شود) و سپتوپلاستی (برای اصلاح انحراف تیغه بینی) نیز رایج است. مراقبت‌های پس از عمل برای بیماران مبتلا به MVP نیازمند توجه ویژه تیم جراحی و بیهوشی به منظور کاهش استرس قلبی است؛ این شامل مدیریت دقیق درد، اقداماتی برای جلوگیری از یبوست (زیرا زور زدن می‌تواند بر قلب فشار آورد) و کنترل دقیق مایعات دریافتی و تزریقی برای جلوگیری از تحمیل بار اضافی بر سیستم قلبی-عروقی می‌باشد.
ارزیابی قلبی کلید جراحی بینی ایمن برای مبتلایان به MVP
انجام یک ارزیابی جامع و پیشرفته قلبی-عروقی برای تمام بیماران مبتلا به افتادگی دریچه میترال که کاندید هر نوع جراحی بینی، حتی مداخلات با هدف درمانی مانند برداشتن پولیپ یا اصلاح انحراف تیغه بینی، هستند، یک اقدام کاملاً حیاتی و غیرقابل اجتناب است. اهداف اصلی این ارزیابی دقیق شامل شناسایی بیمارانی است که ممکن است در معرض خطر بالاتری برای بروز عوارض قلبی-عروقی در طی یا پس از جراحی بینی قرار داشته باشند، طبقه‌بندی صحیح میزان این ریسک، و بهینه‌سازی وضعیت قلبی بیمار پیش از عمل در صورت امکان (مثلاً با تنظیم داروها). این فرآیند همچنین به اتخاذ یک تصمیم آگاهانه و ایمن در مورد انجام یا عدم انجام جراحی، تعیین زمان مناسب برای آن، و برنامه‌ریزی دقیق برای مدیریت بیهوشی و مراقبت‌های پس از عمل کمک شایانی می‌کند.
ارزیابی تخصصی قلب و عروق در این بیماران عمدتاً بر سه نشانگر اصلی خطر قلبی متمرکز است: نخست، ارزیابی عملکرد بطن چپ قلب (به‌ویژه قدرت انقباضی آن که با کسر تخلیه‌ای یا LVEF سنجیده می‌شود)؛ دوم، بررسی وجود یا عدم وجود ایسکمی میوکارد (کاهش خون‌رسانی به عضله قلب که می‌تواند ناشی از تنگی عروق کرونر باشد)؛ و سوم، تعیین دقیق شدت ناهنجاری‌های دریچه‌ای موجود، به‌ویژه شدت خود افتادگی دریچه میترال و میزان نارسایی میترال (MR) همراه با آن. مشاوره با یک متخصص قلب و عروق مجرب، بخش محوری این فرآیند است؛ وی با بررسی شرح حال، معاینه و تفسیر آزمایش‌ها، ریسک بروز عوارض قلبی-عروقی عمده (MACE) را برای بیمار طبقه‌بندی کرده، ممکن است درمان دارویی را بهینه سازد، توصیه‌هایی به متخصص بیهوشی ارائه دهد و در موارد نادر افتادگی شدید دریچه، حتی اصلاح دریچه را پیش از جراحی بینی توصیه کند.
اکوکاردیوگرافی به عنوان استاندارد طلایی و ابزار اصلی تشخیصی، اطلاعات دقیقی از ساختار و عملکرد دریچه میترال، شدت و جهت جریان نارسایی، کسر تخلیه‌ای بطن چپ (LVEF)، ابعاد حفرات قلب و فشار شریان ریوی را ارائه می‌دهد. انجام اکوکاردیوگرافی به‌ویژه در شرایطی مانند تشخیص جدید افتادگی دریچه میترال، شنیده شدن سوفل قلبی جدید، سابقه افتادگی متوسط تا شدید، تغییر یا تشدید علائم قلبی بیمار، یا گذشت زمان طولانی از آخرین اکوکاردیوگرافی، ضروری و بسیار تعیین‌کننده است. این یافته‌های دقیق، جراح بینی و کل تیم پزشکی را قادر می‌سازد تا با اطمینان و ایمنی بیشتری برای سلامت بیمار برنامه‌ریزی و اقدام نمایند.
